En SOAP-anteckning är en sammanfattning skriven av en läkare eller annan vårdpersonal som beskriver hur en patient mår. Termen SOAP är en akronym för orden subjektiv, objektiv, bedömning och plan; dessa fyra ord beskriver de fyra avsnitten som utgör anteckningen. Vanligtvis används lappen för att bedöma de framsteg som en patient har gjort sedan den senaste utvärderingen. Läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal skriver dessa anteckningar dagligen på patienter på sjukhuset, och skriver dem även för uppföljande polikliniska möten. SOAP-anteckningen är en viktig del av journalen och är också viktig för medicinsk fakturering.
Den subjektiva delen av SOAP-anteckningen innehåller information om hur en patient mår. Det kan inkludera symtom som patienten har, såväl som hur dessa symtom har utvecklats över tiden. För slutenvårdspatienter kan detta avsnitt även innehålla hur sjuksköterskorna tycker att patienten mår, och om patienten haft några större problem under det senaste dygnet.
Information som kan mätas och observeras hör hemma i den objektiva delen av SOAP-anteckningen. Det här avsnittet börjar ofta med en registrering av de vitala tecknen, inklusive temperatur, blodtryck, andningsfrekvens och hjärtfrekvens. Den efterföljande delen av anteckningen innehåller fynden från den fysiska undersökning som läkaren eller annan hälso- och sjukvårdspersonal utfört. Därefter inkluderas resultaten av laboratorietester eller avbildningsstudier.
En utvärdering och sammanfattning av patientens tillstånd ingår i bedömningsdelen av SOAP-anteckningen. Ofta innehåller detta avsnitt de olika diagnoser en patient har. Den tar upp hur bra patienten klarar sig på sin behandlingsregim. Om patienten inte har några medicinska diagnoser eftersom information fortfarande samlas in diskuteras symtomen som patienten har i detta avsnitt.
Till sist slutar SOAP-lappen med planen. För inlagda patienter inkluderar detta vanligtvis vilka tester, studier, mediciner eller andra behandlingar som bör göras under nästa dag. Dessutom kan det även innehålla långsiktiga planer för när patienten kan skrivas ut. För polikliniska patienter kommer planen att diskutera den behandlingsregim som kommer att följas fram till nästa möte. Anteckningens bedömnings- och plansektioner slås ofta samman och en plan ges omedelbart efter bedömningen av ett visst symtom eller en viss diagnos.
SOAP-anteckningen är en viktig del av journalen och anses vara ett juridiskt dokument som sammanfattar interaktionen mellan patienten och läkaren. Sedeln används också för medicinska faktureringsändamål. Mer komplexa patienter kommer att ha en längre lapp som tar upp fler ämnen, och ersättningen blir högre för dessa fall.