Medicinsk kartläggning är den process som används för att hålla reda på alla interaktioner med patienter i en klinisk miljö. Varje patient har ett medicinskt diagram där en mängd olika information registreras av de vårdgivare som interagerar med patienten. Eftersom många människor träffar flera läkare är det inte ovanligt att patienter har flera medicinska diagram. I vissa länder har upprätthållande av elektroniska journaler föreslagits för att förhindra detta, vilket säkerställer att en patients hela medicinska historia lätt kan nås.
Informationen i ett medicinskt diagram börjar med grunderna: patientens namn, födelsedatum och annan enkel demografisk information som är relevant för medicinsk vård, såsom civilstånd, obstetrisk historia och så vidare. Förstasidan av ett medicinskt diagram ger vanligtvis denna information, vilket ger en vårdgivare en snabb överblick över patientens grundläggande egenskaper. Konventionellt förvaras medicinska diagram i mappar eller pärmar, med sidor organiserade i kronologisk ordning.
När någon ägnar sig åt medicinsk kartläggning läggs ytterligare register till det medicinska diagrammet. Närhelst en patient upplever ett problem, registreras det primära klagomålet, tillsammans med resultatet av undersökningar, eventuella beställda tester och behandlingar som används. Om mediciner skrivs ut, registreras receptet i det medicinska diagrammet, tillsammans med patientens svar på medicinen. På samma sätt innehåller det medicinska diagrammet register över operationer och andra medicinska procedurer, tillsammans med observationer från vårdgivare.
Medicinsk kartläggning är avgörande för att hålla reda på en patients medicinska historia. Vårdgivare kan använda ett medicinskt diagram för att identifiera allergier, riskfaktorer för olika sjukdomar och andra problem som kan vara omedelbart relevanta för behandlingen. Historiken i det medicinska diagrammet kan också utvärderas när man upprättar patientplaner och diskuterar alternativ med patienten. Medicinsk kartläggning används också som grund för tillhandahållande av försäkringsförmåner och fakturering.
För inlagda patienter tillhandahåller medicinsk kartläggning ett kommunikationsmedium för vårdgivare. Sjuksköterskor registrerar vitala tecken och noterar när mediciner administrerades, tillsammans med annan viktig information, medan läkare registrerar resultatet av patientmöten och procedurer som utförs på patienten. Det medicinska diagrammet innehåller även undertecknade samtyckesformulär och andra juridiska dokument som hänför sig till patientvård.
Medicinska diagram är också juridiska dokument. Varje del av informationen i ett medicinskt diagram kan användas i ett rättsfall, allt från en process om felbehandling mot en läkare till en process mot ett läkemedelsföretag för ett felaktigt läkemedel. Av denna anledning får människor specialutbildning i medicinsk kartläggning under sin medicinska utbildning, lära sig ett standardiserat format för kartläggning och informeras om de juridiska konsekvenserna av kartläggning.
Många sjukvårdspersonal gillar inte medicinsk kartläggning, eftersom den måste utföras noggrant och mycket noggrant för att säkerställa att all relevant data registreras. Att missa ett steg i medicinsk kartläggning kan vara juridiskt farligt och potentiellt dåligt för patienten. Till exempel, om en sjuksköterska administrerar ett läkemedel och inte registrerar det, kan en annan sjuksköterska notera att läkemedlet har beställts men inte administrerats enligt diagrammet, och medicinen skulle ges igen, vilket utsätter patienten för risk.