Medicinsk fakturering är den process genom vilken läkare och sjukhus får betalning från sjukförsäkringsbolag. Det innebär också att lösa eventuella tvister och följa upp anspråk som har försenats eller avvisats. Medicinsk fakturering är en komplex serie av procedurer som kräver mycket tid av skickliga yrkesmän. Faktum är att stora sjukhus ofta har en hel avdelning dedikerad till fakturering. Den medicinska faktureringsprocessen är avgörande för alla hälsovårdsorganisationer; sjukhus och läkarmottagningar kan inte fungera utan betalningar från försäkringsbolag.
När du besöker en läkarmottagning eller ett sjukhus förs en detaljerad journal över alla tester, procedurer eller undersökningar som utförs för att behandla ditt tillstånd. Även eventuella diagnoser ställda av sjukvårdspersonalen noteras. Detta är din journal och den ger information som är nödvändig för faktureringsprocessen. När du har lämnat din försäkringsinformation till läkarmottagningen eller sjukhuset börjar den medicinska faktureringscykeln.
Innan en räkning lämnas till ett försäkringsbolag för betalning måste den kodas. Under kodningen måste varje tjänst eller procedur ges en alfanumerisk kod baserad på ett standardiserat system. I USA ges procedurerna en kod baserad på manualen för Current Procedural Terminology (CPT), och diagnoser kodas med hjälp av manualen International Classification of Diseases (ICD-9).
Vissa elektroniska medicinska faktureringsprogram kan tilldela dessa koder automatiskt genom att hämta information direkt från journalen; dock kontrolleras räkningen ofta manuellt av en personal för att säkerställa riktigheten. Efter att kodningsprocessen är slutförd överförs räkningen till försäkringsbolaget. Detta sker normalt elektroniskt, men i vissa fall kan en faktura skickas via fax eller vanlig post.
När försäkringsbolaget tar emot anspråket från läkaren går informationen igenom för att avgöra om patienten var täckt vid tjänstetillfället och om behandlingen är lämplig för den diagnos som lämnats. Om ingreppet eller behandlingen faller inom standard och sedvanlig behandling för det tillståndet anses det medicinskt nödvändigt och räkningen godkänns för betalning. Betalningsbeloppet beror på det tillåtna beloppet, vilket varierar beroende på din specifika policy och om din läkare finns med på en lista över nätverksleverantörer eller inte.
Därefter kommer försäkringsbolaget antingen att skicka lämplig betalning elektroniskt till vårdgivaren eller skicka ett meddelande om avslag om anspråket inte har uppfyllt standarderna för betalning. I båda fallen kommer patienten också att meddelas om resultatet av reklamationen. Detta görs vanligtvis via ett brev som heter EOB-brev (Explanation of Benefits), som beskriver det belopp som betalades och den del av räkningen som är patientens ansvar. EOB-brevet kommer också att ge en anledning till avslag om betalning inte skett.
Om försäkringsbolaget nekar betalning kommer vårdgivaren att granska anspråket för att avgöra om det har fel eller saknad information, göra korrigeringar och skicka in betalningsanspråket på nytt. Medicinsk kodning är en mycket komplex process och datainmatningsfel är ganska vanliga; ett krav kan lämnas in på nytt till försäkringsbolaget flera gånger innan det slutgiltigt betalas.
När försäkringsbolaget har betalat, skickar vårdgivaren sedan en räkning till patienten för eventuellt kvarvarande saldo, till exempel en självrisk eller obetald egenavgift. Varje leverantör har sina egna policyer för att samla in betalningar från patienter. Den medicinska faktureringsavdelningen kan försöka samla in pengar från patienten i flera år, även om många större sjukhus lämnar över gamla skulder till en inkassobyrå, vilket gör att faktureringstjänstemän kan koncentrera sig på aktuell fakturering.