Medicare är det största sjukförsäkringsprogrammet i USA för individer som är 65 år och äldre. Det täcker också vissa personer under 65 år som är funktionshindrade eller som har End-Stage Renal Disease (ESRD). För att betjäna en så stor befolkning snabbt och effektivt och samtidigt ge läkare och patienter rätt mängd information, antogs Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS). Detta system använder en standarduppsättning koder, även känd som Medicare-koder, som leverantörer använder för att identifiera de medicinska tjänster de tillhandahåller en patient.
HCPCS består av två kategorier, nivå I och nivå II. Nivå I är baserad på American Medical Associations (AMA) Current Procedural Technology (CPT) koder. Nivå I-koder tillhandahåller ett sätt för vårdgivare att kommunicera med varandra om tjänster och procedurer som patienter får. Nivå II utvecklades för att koda artiklar som inte tidigare identifierats i Nivå I, såsom hållbar medicinsk utrustning och annan medicinsk utrustning. Medicare-koder används främst för Medicare-patienter och underhålls gemensamt av Medicare och AMA.
Nivå I-koder består av fem numeriska nummer. Ett exempel på en CPT/Level I-kod skulle vara 31290 för nasal/sinusendoskopi. HCPCS nivå II-koder är alfanumeriska. Ett exempel på en nivå II-kod skulle vara D5110 för proteser.
Medicare-koder används ofta tillsammans med ICD-koder (International Classification of Diseases) på en mängd olika patientformer inklusive, men inte begränsat till, register och fakturering. ICD-koder används för att identifiera eventuella medicinska sjukdomar eller hälsotillstånd. Varje hälsotillstånd har sin egen unika uppsättning koder. Exempel på ICD-koder är serien 010.0-010.9; A15.7 och A16.7. Dessa speciella koder används för att klassificera primärt tuberkulöst komplex.
Medicare-koderna och ICD-koderna är viktiga när det kommer till förmåner och täckning för Medicare-patienter. ICD-koden beskriver i huvudsak hälsotillståndet. Baserat på det specifika hälsotillståndet kan vissa procedurer och tjänster täckas av Medicare eller andra faktureringsmyndigheter. Allt som är kodat felaktigt riskerar att inte täckas av Medicare, vilket gör att vårdgivaren inte får ersättning och/eller att patienten betalar onödiga kostnader.
För vårdgivare säkerställer HCPCS-koder också kontinuitet bland Medicare-patienter. Medicare-patienter som får samma täckta tjänst kan vara säkra på att de kommer att få samma ersättning från Medicare.