HMO-sjukförsäkring är ett hälsoskydd som erbjuds av en hälsovårdsorganisation eller HMO. Denna typ av sjukförsäkring anses vara en delmängd av förbetalda medicinska tjänster där medlemmar av organisationen kan få medicinska tjänster från en utvald grupp av läkare och vårdinrättningar. Strukturen för de flesta HMO-sjukförsäkringsalternativ skiljer sig från andra medicinska försäkringsalternativ genom att täckningen endast är giltig när medlemmen utnyttjar tjänsterna från läkare och anläggningar som har ett avtalsavtal med organisationen.
Även om det finns en viss skillnad i operativ struktur, kräver de flesta HMO-sjukförsäkringsplaner att varje medlem väljer en primärvårdsläkare. Denna läkare fungerar som pipeline genom vilken alla medicinska tjänster som tillhandahålls enligt planen måste ordnas. Om en medlem till exempel skulle känna behov av att träffa en specialist av något slag måste han eller hon först få en remiss från primärvårdsläkaren innan HMO kommer att ersätta specialisten för utförda tjänster. Utanför en medicinsk nödsituation måste medlemmen alltid gå via primärvårdsläkaren innan han söker någon typ av täckt medicinsk behandling från en annan hälso- och sjukvårdspersonal, även om den professionella också är en del av HMO-nätverket.
Målet med HMO-vård i allmänhet är att tillhandahålla prisvärda och kompetenta medicinska tjänster till så många människor som möjligt. Samtidigt är strukturen för HMO-sjukförsäkringen också utformad för att eliminera falska behandlingar, tester och andra faktorer som ofta driver kostnaden för medicinsk vård uppåt. Dessa två primära mål bidrog till att öka attraktiviteten för HMO-sjukförsäkring i USA under 1970-talet, vilket fick ett antal företag att byta från mer traditionella sjukförsäkringsalternativ till en HMO-plan.
HMO-sjukförsäkringsleverantörer fungerar normalt inom en av två modeller. Med gruppmodellen tecknar organisationen avtal med läkare i ett givet geografiskt område för att tillhandahålla tjänster till medlemmar som är bosatta inom regionen. Läkarna betalas en månadsavgift för varje HMO-medlem som placeras under deras vård, med villkoret att de tillhandahåller ett specificerat minimum av grundläggande tjänster. Med denna oberoende gruppmodell är läkarna fortfarande fria att acceptera patienter som inte är associerade med HMO och som omfattas av andra försäkringsplaner.
Det finns också en gruppmodell som kallas fångenskapsgruppen. I det här scenariot skapas gruppövningen av HMO i det uttryckliga syftet att betjäna HMO-patienter. Läkarna som är associerade med praktiken accepterar inte icke-HMO-patienter och får deras ersättning i form av månatliga betalningar för varje HMO-medlem som tilldelats deras vård.
Utöver de två gruppmodellerna finns även personalmodellen. Med detta tillvägagångssätt är läkarna baserade i en anläggning som ägs och drivs av HMO, och är heltidsanställda i organisationen. Istället för månadslön baserad på det antal patienter som tilldelats läkaren, får varje vårdpersonal en lön.
Under åren har HMO-sjukförsäkringen varit föremål för kontroverser. Förespråkare av denna typ av medicinsk täckning noterar att strukturen hos de flesta HMO-organisationer har lett till en minskning av prestanda för onödiga procedurer och behandlingar i vissa fall. Dessutom framhålls bestämmelserna om en årlig undersökning som ett skydd som ett tecken på den proaktiva strategi som de flesta HMO-organisationer har mot medlemmarnas medicinska välbefinnande.
Belackare av HMO-sjukförsäkringsplaner noterar att många planer ger en fast månatlig betalning för varje medlem som tilldelats en specifik primärvårdsläkare. Om det finns väldigt få HMO-anslutna läkare på en viss plats kan detta leda till att en enda primärvårdsläkare översvämmas av ett stort antal patienter. Som ett resultat kan den tid som läkaren kan spendera med varje patient vara begränsad och därmed påverka kvaliteten på den medicinska vård som ges.
Medan en del av den initiala entusiasmen för HMO-sjukförsäkring har svalnat något i USA, är detta tillvägagångssätt för sjukvård fortfarande ett gångbart alternativ. Det finns fortfarande flera HMO-sjukförsäkringsbolag i drift, de flesta av dem har förfinat den ursprungliga modellen från 1970-talet så att några av de operativa problemen från tidigare år inte längre är på plats.