Medicinsk nödvändighet är en amerikansk rättsdoktrin som handlar om att fastställa huruvida ett medicinskt ingrepp är motiverat eller inte. Även känd som klinisk medicinsk nödvändighet, är termen oftast avsedd för upptäckter som gjorts av hälso- och sjukvårdsbranschen – nämligen försäkringsbolag – om det rimliga behovet för en patient att få en specifik medicinsk service. Medicare, Medicaid och privata försäkringsbolag anklagas ofta för att överväga och dra slutsatser om motiveringen av medicinsk nödvändighet.
Medicare och Medicaids riktlinjer stipulerar att de endast kommer att täcka medicinska procedurer som är ”rimliga och nödvändiga.” I dessa organisationers termer betyder ”rimligt och nödvändigt” alla förfaranden eller tjänster som är obligatoriska för diagnos och behandling av den försäkrade. Detta kan också inkludera all behandling eller tjänst som syftar till att ”förbättra funktionen hos en missbildad kroppsmedlem.” Dessa klausuler illustrerar vad Medicare och Medicaid anser vara en medicinsk nödvändighet och, i förlängningen, värdig täckning.
Med Medicare och Medicaid kommer den amerikanska regeringen att kräva ett intyg om medicinsk nödvändighet när medicinsk utrustning ordineras för hemmabruk. Den försäkrade, den behandlande läkaren och den medicinska leverantören måste skriva under på intyget för att styrka utrustningens medicinska nödvändighet. Det skickas sedan till Centers for Medicare and Medicaid Services, där ett beslut kommer att tas om objektet kommer att omfattas.
Även om villkoren för medicinsk nödvändighet kan vara ganska enkla med Medicare och Medicaid, kommer definitionerna av ordet att variera mellan privata försäkringsbolag. Vad ett företag kan täcka, kan ett annat inte; vad en plan kan täcka, kanske en annan inte. Den fina punkten på försäkringspapper anger vanligtvis exakt vad den privata försäkringsgivaren klassificerar som medicinsk nödvändighet.
Många patienter i behov av medicinsk service kan finna sig i att kämpa med försäkringsbolag om behovet av täckning av en specifik behandling. En patient finner snart att bara för att hans eller hennes läkare anser att en behandling är medicinskt nödvändig inte är en tydlig indikation på att patientens försäkringsbolag kommer att gå med på det. Till exempel täcks kosmetiska operationer sällan av försäkringen, men om operationen kan vara direkt hänförlig till patientens förbättrade hälsa – och inte bara hans eller hennes utseende – kan det kvalificeras som en medicinsk nödvändighet.
Frågan om medicinsk marijuana har väckt debatt om medicinsk nödvändighet. Medan en del läkare har vittnat om en patients behov av marijuana, har domstolar funnit att lagens ståndpunkt om illegala droger inte går att överskrida, inte ens i fall av medicinsk nödvändighet. Om medicinsk marijuana är fullt lagligt enligt lokala lagar och ordinerats av en läkare, kan den federala regeringen fortfarande vidta rättsliga åtgärder mot någon som använder den.