Även om du har sjukförsäkring, betyder det inte nödvändigtvis att du får besöka en läkare, labb eller sjukhus, eller köpa dina receptbelagda läkemedel gratis. Istället kräver de flesta försäkringsbolag att den försäkrade betalar en del av sin totala räkning, till ett fastställt belopp. I andra typer av försäkringar, som bilförsäkring, har du vad som kallas självrisk, ett fast belopp som den försäkrade betalar innan försäkringsbolaget börjar ersätta den försäkrade eller andra för skada på egendom eller skada. Sjukförsäkringen kan använda antingen en copay eller en självrisk, eller båda.
Tidigare, före tillkomsten av försäkringsvård med nätverksläkare och -inrättningar och primärvårdsläkare, arbetade många sjukförsäkringsbolag enligt 80/20-principen. När du gick till en läkarmottagning betalade du 20 % av räkningen och antingen du eller läkarmottagningen fakturerade försäkringsbolaget för resten. Denna princip kan fortfarande fungera med vissa typer av försäkringar. Till exempel kan personer som har möjlighet att välja läkare utanför nätverket betala 20 %, eller ytterligare en procentandel av totalsumman istället för att betala den fasta avgiften de skulle betala för besök hos nätverksläkare. En nätverksläkare är kontrakterad med försäkringsbolaget för att acceptera en fast avgift för tjänsterna.
Sedan 1970-talet har förändringen i försäkringstrender varit för de flesta att vara inskrivna i en Health Maintenance Organization (HMO) eller en Preferred Provider Organization (PPO), vilket gör termen copay mycket välbekant. Även om vissa tjänster kan erbjudas utan extra eller copay, betyder andra tjänster att du alltid kommer att ha en fast copay. Till exempel kan du betala $15-25 US Dollars (USD) för ett standardbesök hos en nätverks- eller föredragen läkare.
Påståendet att betalningen är satt till ett visst belopp behöver undersökas ytterligare. Varje tjänst kan ha olika avgifter, och vissa kanske inte täcks alls. Du kan betala 100 USD för att besöka en akutmottagning, 25 USD för ett läkarbesök och 15 USD för recept.
Du kan betala en högre avgift på apoteket om du specifikt väljer ett namnmärkesläkemedel istället för ett generiskt läkemedel. Priserna kan ändras varje år, eftersom företag omförhandlar med försäkringsbolag. Under de första åren när copay först introducerades var beloppen för ett läkarbesök vanligtvis mellan $5-15 USD. Normalt är betalningarna högre nu, i form av $20-30 USD för ett läkarbesök. Trenden inom försäkringsbranschen är att höja egenavgifterna utan att höja ersättningen för läkare; med andra ord, du betalar mer och försäkringsbolaget betalar mindre för att ersätta medicinsk personal.
Självrisker måste också förstås, eftersom det kan vara nödvändigt för dig att uppfylla ditt självriskbelopp innan du börjar betala för tjänster. Du kan till exempel ha en avdragsgill på 500 USD på din plan. Om du var inlagd på sjukhus kan du behöva betala det beloppet, snarare än bara din egenavgift. Om du har ytterligare läkarbesök eller sjukhusinläggningar, när du har uppfyllt din självrisk, betalar du bara det angivna beloppet. Vissa tjänster är befriade från att uppfylla din självrisk, som besök hos välmående barn och årliga gynekologiska undersökningar. Andra försäkringsbolag erbjuder en låg självrisk som lätt möts med några kopior till en läkare.