Organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) dan organisasi penyedia pilihan (PPO) memiliki beberapa perbedaan seperti dokter mana yang dapat dilihat pasien, berapa biaya layanan, dan bagaimana rekam medis disimpan. Perbedaan paling signifikan antara kedua organisasi adalah pilihan untuk memilih penyedia layanan kesehatan. Sesuai namanya, organisasi penyedia pilihan memungkinkan pasien untuk memilih penyedia layanan kesehatan mana pun, di dalam atau di luar jaringan, sementara organisasi pemeliharaan kesehatan biasanya mengharuskan pasien untuk memilih penyedia layanan primer yang dapat memberikan rujukan ke spesialis medis lainnya.
Pilihan Penyedia Layanan Kesehatan
PPO menawarkan pilihan dan fleksibilitas, tetapi seringkali lebih mahal. Dengan PPO, pasien dapat menemui dokter mana pun yang mereka inginkan, atau mengunjungi rumah sakit mana pun yang mereka pilih, biasanya dalam jaringan penyedia pilihan. Seseorang tidak harus menunjuk seorang dokter perawatan primer, dan seseorang biasanya dapat menemui spesialis mana pun tanpa rujukan.
Sebaliknya, HMO mengharuskan pasien hanya melihat dokter atau rumah sakit di daftar penyedia mereka, dan sebagai tambahan, pasien harus memilih dokter perawatan primer yang akan mengarahkan perawatan dan merujuk pasien ke spesialis yang disetujui. Jenis organisasi ini menawarkan lebih sedikit pilihan dan mungkin membuat perubahan dokter atau mencari pendapat kedua menjadi lebih sulit. Umumnya, HMO tidak akan, tanpa persetujuan sebelumnya, menanggung biaya pengobatan yang dikeluarkan dengan menemui seseorang yang tidak terikat kontrak dengan HMO, tetapi biasanya akan memiliki pertanggungan yang ditentukan untuk perawatan medis darurat saat pasien bepergian ke luar area pertanggungan normal.
Ada beberapa pengecualian: HMO besar seperti Kaiser Permanente memungkinkan pasien untuk menggunakan rumah sakit atau spesialis yang melakukan layanan yang tidak disediakan oleh dokter dan fasilitas kontrak mereka. Kecuali jika situasi kesehatannya darurat, memperoleh layanan seperti ini biasanya melibatkan proses persetujuan dan mungkin memerlukan banyak dokumen dan birokrasi.
Perbedaan Biaya
Bergantung pada ketentuan cakupan PPO, dokter atau rumah sakit di luar daftar penyedia pilihan akan lebih mahal daripada yang ada di jaringan; rumah sakit biasanya akan membayar 70 hingga 80 persen dari biaya yang masih harus dibayar, dengan pasien membayar sisa saldonya sendiri. HMO umumnya memiliki biaya yang ditetapkan untuk setiap layanan, yang memudahkan untuk merencanakan biaya medis sebelumnya. Seringkali, persentase tertentu dari tagihan akan dibayar oleh organisasi, dan setelah pengurangan tertentu telah dipenuhi, pasien diharuskan membayar sisa saldo dengan uang mereka sendiri.
Rekam medis
Ketika seorang pasien memilih penyedia perawatan primer dengan HMO, catatan medis disimpan bersama di dalam rumah sakit. Oleh karena itu, ketika pasien dirujuk ke penyedia yang berbeda, catatan medis terkait biasanya secara otomatis diteruskan ke fasilitas baru. Sementara organisasi penyedia pilihan memungkinkan pasien untuk memilih penyedia di dalam atau di luar jaringan, itu tidak menyimpan catatan medis di satu tempat, yang dapat berarti bahwa pasien mungkin menghabiskan lebih banyak waktu untuk mencoba mentransfer catatan medis.
Memilih Organisasi
Seringkali, karyawan tidak benar-benar diberi pilihan tentang asuransi apa yang bisa mereka dapatkan karena perusahaan mereka hanya akan menawarkan satu atau yang lain. Ketika diberi pilihan, mereka biasanya dapat memilih antara pemeliharaan kesehatan dan organisasi penyedia pilihan. Tergantung pada kebutuhan kesehatan pasien dan tingkat pendapatan, PPO pada akhirnya dapat menjadi pilihan yang lebih baik karena memberikan akses ke lebih banyak penyedia layanan kesehatan dan fasilitas medis. Adalah bijaksana untuk memastikan jumlah dokter jaringan dan fasilitas yang ditawarkan dalam rencana PPO sebelum memutuskan, karena beberapa rencana HMO mungkin lebih baik jika kontrak HMO dengan lebih banyak penyedia daripada PPO.