Perilaku penipuan dapat secara longgar didefinisikan dalam konteks asuransi kesehatan sebagai perilaku yang dirancang untuk meminta uang yang tidak menjadi hak seseorang atau kelompok. Ada begitu banyak jenis penipuan asuransi kesehatan sehingga sulit untuk membuat daftar semuanya. Hal ini terutama terjadi karena penipuan yang melibatkan asuransi kesehatan dilakukan oleh berbagai sumber, termasuk perusahaan asuransi kesehatan, pialang asuransi, dokter yang tidak bermoral, ahli tulang, profesional kesehatan terkait, institusi medis, dan pasien.
Beberapa contoh penipuan asuransi kesehatan yang dipimpin oleh institusi atau profesional kesehatan termasuk pemalsuan informasi pada formulir. Ini tidak selalu dimaksudkan untuk keuntungan pribadi profesional kesehatan atau institusi. Kadang-kadang dokter akan menghilangkan informasi pada formulir yang akan menyebabkan pasien tidak mendapatkan perawatan karena kondisi yang sudah ada sebelumnya, atau rumah sakit akan mengubah sedikit waktu masuk sehingga pasien tidak dikenakan biaya sepanjang hari. Meskipun tindakan ini memiliki maksud yang baik, tindakan tersebut tetap merupakan penipuan karena tidak membuat laporan yang akurat kepada perusahaan asuransi pasien.
Penipuan asuransi kesehatan yang disengaja bahkan tidak memiliki alasan untuk mencoba membantu pasien. Sebaliknya, dokter, pekerja perawatan kesehatan atau rumah sakit sekutu dapat mengajukan klaim palsu, mengklaim perawatan untuk pasien yang tidak pernah terjadi, mengisi resep dengan nama pasien dan kemudian menjualnya di pasar gelap, mendiagnosis penyakit yang tidak ada, dan memesan pengujian yang tidak perlu. Kadang-kadang, seorang pekerja medis bekerja dalam kolusi dengan pengacara cedera pribadi untuk memalsukan laporan medis, di mana lebih dari satu jenis penipuan asuransi dapat diabadikan.
Perusahaan atau broker asuransi kesehatan juga dapat melakukan berbagai bentuk penipuan asuransi kesehatan. Yang terbesar dari ini adalah tidak membayar klaim yang sah. Beberapa perusahaan mungkin dengan sengaja menolak pembayaran dengan harapan penggugat tidak akan memprotes perlakuan tersebut. Mereka juga dapat menyangkal berdasarkan alasan yang tidak berdasar atau ilegal, tetapi dapat membalikkan keputusan mereka jika orang-orang repot-repot menyelidiki penolakan tersebut. Penyajian yang keliru tentang pertanggungan mungkin juga termasuk dalam payung penipuan asuransi kesehatan. Ketika perwakilan asuransi tidak secara jujur mengungkapkan informasi tentang apa yang ditanggung, yang dapat terjadi, mereka mungkin menipu pelanggan mereka dengan menghindari pembayaran, atau dengan mengecilkan hati pelanggan untuk mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan, yang benar-benar ditanggung oleh asuransi mereka.
Bergantian, beberapa “perusahaan asuransi kesehatan” atau “broker” tidak benar-benar sah dan malah scammers yang ingin menghasilkan uang dengan cepat pada orang-orang yang sangat membutuhkan asuransi kesehatan. Mereka tidak berniat membayar klaim dan hanya ingin mengumpulkan uang mereka. Jenis penipuan asuransi kesehatan tambahan adalah membuat klaim palsu tentang apa yang dijual. Misalnya, rencana diskon kesehatan bukanlah asuransi. Ketika mereka direpresentasikan sebagai asuransi, ini mungkin merupakan tindakan penipuan. Menjual asuransi dalam keadaan di mana perusahaan tidak memiliki izin untuk beroperasi juga merupakan penipuan.
Terakhir, pasien dapat melakukan penipuan asuransi kesehatan dalam berbagai konteks. Mereka dapat membuat klaim palsu tentang penyakit karena berbagai alasan. Jika perusahaan asuransi menuntut segala bentuk fisik, dan pasien tidak memberikan informasi yang akurat, ini dapat dianggap sebagai penipuan dan dapat membatalkan pertanggungan apa pun. Juga, pasien yang bersedia berpartisipasi dalam tindakan penipuan dokter atau fasilitas yang melaporkan informasi yang salah adalah pihak yang melakukan penipuan dan dapat dituntut.