Penggantian Medicare adalah nama yang diterapkan pada pembayaran yang diterima dokter dan rumah sakit untuk layanan yang diberikan kepada pasien yang tercakup dalam program Medicare. Uang akan langsung masuk ke penyedia tagihan, tetapi asuransi Medicare tidak membayar jumlah penuh. Karena tarif yang ditetapkan oleh Medicare, program penggantian biaya Medicare sering kali menjadi sangat kontroversial dan menjadi sarang eksploitasi politik.
Para dokter yang ingin berpartisipasi dalam program penggantian biaya Medicare memiliki beberapa pilihan. Salah satunya adalah dengan melihat jadwal biaya dan menerima penugasan. Setiap dokter yang berpartisipasi yang menerima penugasan harus menerima tarif yang ditetapkan Medicare sebagai harga untuk layanan tersebut. Medicare akan mengambil jumlah itu dan membayar 80 persennya. Pasien akan bertanggung jawab untuk sisanya.
Setelah seorang dokter menjadi dokter yang berpartisipasi dalam program penggantian biaya Medicare, semua jadwal biaya untuk layanan yang ditawarkan harus diterima. Namun, ini tidak berarti dokter akan diminta untuk menerima semua pasien Medicare. Setelah seorang dokter menjadi dokter yang berpartisipasi, dia biasanya terkunci dalam peran itu selama satu tahun.
Beberapa dokter merasa mereka tidak dapat memperoleh keuntungan yang memadai berdasarkan jadwal biaya yang diberikan melalui kebijakan penggantian biaya Medicare dan oleh karena itu dapat memilih keluar dari program. Dokter yang tidak berpartisipasi ini kemudian dapat menerima jadwal biaya Medicare berdasarkan kasus per kasus. Mereka kemudian dapat membebankan 115% persen dari jadwal biaya itu, dan mendapat penggantian 95% dari biaya yang disetujui.
Cara terbaik untuk mengilustrasikan apa artinya ini bagi pasien dan dokter adalah dengan menggunakan sebuah contoh. Jika prosedur yang dilakukan memiliki biaya yang dapat diterima sebesar $200 Dolar AS (USD) kepada Medicare, pertanggungan Medicare akan membayar 80% dari biaya tersebut, atau $160 USD. Pasien bertanggung jawab atas tambahan $40 USD. Jika dokter bukan peserta yang melakukan prosedur ini untuk Medicare, ia dapat mengenakan biaya 115% dari 95% yang disetujui Medicare, atau $218.50 USD. Medicare kemudian akan membayar $152 USD, meninggalkan sisa $66.50 kepada pasien atau pertanggungan asuransi sekunder. Dokter juga memiliki pilihan untuk tidak mengajukan klaim penggantian biaya Medicare, jika dia bukan dokter yang berpartisipasi.
Beberapa dokter mengklaim bahwa jadwal biaya penggantian Medicare tidak memadai dan mereka tidak dapat menghasilkan keuntungan atau bahkan mencapai titik impas jika mereka menggunakannya. Itulah salah satu alasan banyak orang mungkin memilih untuk tidak berpartisipasi. Dalam kasus lain, mereka mungkin hanya membatasi jumlah pasien Medicare yang mereka lihat.