Penagihan medis adalah proses di mana dokter dan rumah sakit menerima pembayaran dari perusahaan asuransi kesehatan. Ini juga melibatkan penyelesaian perselisihan dan menindaklanjuti klaim yang telah tertunda atau ditolak. Penagihan medis adalah serangkaian prosedur kompleks yang membutuhkan banyak waktu oleh para profesional yang terampil. Faktanya, rumah sakit besar seringkali memiliki seluruh departemen yang didedikasikan untuk penagihan. Proses penagihan medis sangat penting untuk setiap organisasi perawatan kesehatan; rumah sakit dan praktik medis tidak dapat beroperasi tanpa pembayaran dari perusahaan asuransi.
Ketika Anda mengunjungi kantor dokter atau rumah sakit, catatan rinci disimpan dari setiap tes, prosedur, atau pemeriksaan yang dilakukan dalam perawatan kondisi Anda. Setiap diagnosis yang dibuat oleh staf medis juga dicatat. Ini adalah catatan medis Anda, dan ini memberikan informasi yang diperlukan untuk proses penagihan. Setelah Anda memberikan informasi asuransi Anda ke kantor dokter atau rumah sakit, siklus tagihan medis dimulai.
Sebelum tagihan diajukan ke perusahaan asuransi untuk pembayaran, itu harus diberi kode. Selama pengkodean, setiap layanan atau prosedur harus diberikan kode alfanumerik berdasarkan sistem standar. Di AS, prosedur diberi kode berdasarkan manual Current Procedural Terminology (CPT), dan diagnosis diberi kode menggunakan manual International Classification of Diseases (ICD-9).
Beberapa program penagihan medis elektronik dapat menetapkan kode ini secara otomatis, dengan menarik informasi langsung dari rekam medis; namun, tagihan sering kali diperiksa secara manual oleh staf untuk memastikan keakuratannya. Setelah proses pengkodean selesai, tagihan dikirim ke perusahaan asuransi. Ini biasanya dilakukan secara elektronik, tetapi dalam beberapa kasus tagihan dapat dikirim melalui faks atau surat biasa.
Ketika perusahaan asuransi menerima klaim dari dokter, informasi tersebut ditinjau ulang untuk menentukan apakah pasien ditanggung pada saat layanan, dan apakah perawatannya sesuai dengan diagnosis yang diajukan. Jika prosedur atau pengobatan termasuk dalam pengobatan standar dan adat untuk kondisi itu, itu dianggap perlu secara medis dan tagihan disetujui untuk pembayaran. Jumlah pembayaran akan tergantung pada jumlah yang diperbolehkan, yang bervariasi tergantung pada kebijakan khusus Anda dan apakah dokter Anda ada dalam daftar penyedia jaringan atau tidak.
Selanjutnya, perusahaan asuransi akan mengirimkan pembayaran yang sesuai secara elektronik ke penyedia layanan kesehatan, atau mengirimkan pemberitahuan penolakan jika klaim tidak memenuhi standar pembayaran. Dalam kedua kasus tersebut, pasien juga akan diberitahu tentang hasil klaim. Hal ini biasanya dilakukan melalui surat yang disebut surat Penjelasan Manfaat (EOB), yang merinci jumlah yang dibayarkan dan porsi tagihan yang menjadi tanggungan pasien. Surat EOB juga akan memberikan alasan penolakan jika pembayaran tidak dilakukan.
Jika perusahaan asuransi menolak pembayaran, penyedia layanan kesehatan akan meninjau klaim untuk menentukan apakah ada kesalahan atau informasi yang hilang, melakukan koreksi, dan mengajukan kembali klaim untuk pembayaran. Pengkodean medis adalah proses yang sangat kompleks dan kesalahan entri data cukup umum; klaim dapat diajukan kembali ke perusahaan asuransi beberapa kali sebelum akhirnya dibayarkan.
Setelah perusahaan asuransi membayar, penyedia layanan kesehatan kemudian akan mengirimkan tagihan kepada pasien untuk sisa saldo, seperti pembayaran bersama yang dapat dikurangkan atau belum dibayar. Setiap penyedia memiliki kebijakan mereka sendiri tentang mengumpulkan pembayaran dari pasien. Departemen penagihan medis mungkin mencoba untuk mengumpulkan uang dari pasien selama beberapa tahun, meskipun banyak rumah sakit yang lebih besar menyerahkan utang lama ke agen penagihan, yang membebaskan petugas penagihan untuk berkonsentrasi pada penagihan saat ini.