HMO, atau organisasi pemeliharaan kesehatan, rencana kesehatan adalah jenis rencana asuransi kesehatan di mana pelanggan membayar biaya bulanan tetap, serta pembayaran bersama untuk layanan yang diberikan oleh profesional dan perusahaan perawatan kesehatan. Dokter dan penyedia layanan kesehatan lainnya menerima biaya tetap per pasien dari perusahaan asuransi kesehatan. Paket kesehatan HMO biasanya hanya mencakup layanan yang disediakan dalam jaringan rumah sakit, dokter, klinik, terapis, dan dokter gigi yang dikontrak.
Paket kesehatan HMO adalah pilihan populer di industri asuransi kesehatan. Banyak pemberi kerja dan entitas pemerintah menggunakan paket HMO untuk cakupan kesehatan karyawan dan orang-orang yang memenuhi syarat untuk jenis asuransi kesehatan bersubsidi pemerintah tertentu, seperti Medicare di Amerika Serikat. Di beberapa negara bagian Amerika, lebih dari setengah dari semua orang yang ditanggung oleh asuransi kesehatan terdaftar dalam rencana kesehatan HMO.
Tujuan keseluruhan dari organisasi pemeliharaan kesehatan adalah untuk menjaga biaya rendah untuk semua orang yang terlibat. Paket kesehatan HMO tidak memerlukan pengurangan, yang dapat menghemat banyak uang pasien. Biaya tetap dan pembayaran bersama, ditambah biaya bulanan untuk asuransi, umumnya merupakan satu-satunya persyaratan keuangan HMO. Karena biayanya yang rendah, organisasi pemeliharaan kesehatan sering kali menyediakan banyak bisnis untuk fasilitas perawatan kesehatan dan bisnis yang mereka kontrak. Paket kesehatan HMO dapat menjadi solusi yang saling menguntungkan bagi pasien dan penyedia layanan kesehatan dalam hal penghematan biaya.
Namun, ada beberapa persyaratan rencana HMO yang bisa kontroversial dan tidak menarik bagi pasien. Pelanggan HMO harus memilih dokter perawatan primer yang merupakan bagian dari jaringan HMO. Ini bisa menjadi masalah jika seseorang harus berganti dokter atau spesialis, terutama untuk orang dengan kondisi kesehatan yang sedang berlangsung. Jika layanan kesehatan lain diperlukan, seperti kunjungan ke spesialis, dokter perawatan primer harus membuat rujukan untuk pasien agar layanan tersebut ditanggung oleh asuransi kesehatan HMO.
Selain itu, untuk menjaga agar biaya tetap rendah, rencana kesehatan HMO seringkali hanya membayar untuk jenis prosedur, layanan, dan obat-obatan tertentu. Oleh karena itu, beberapa pasien dan dokter menemukan diri mereka dalam posisi di mana mereka perlu mengajukan banding atas keputusan HMO dan meminta pertanggungan asuransi tambahan atau peningkatan. Hal ini tidak jarang, dan ada kemungkinan bahwa HMO akan setuju untuk menanggung layanan tambahan jika dianggap perlu secara medis.
Meskipun organisasi pemeliharaan kesehatan dikenal hanya mencakup layanan dalam jaringan perawatan kesehatan, beberapa pengecualian diperbolehkan dalam situasi darurat. Siapa pun yang terdaftar dalam HMO harus memiliki pemahaman yang jelas tentang apa yang tercakup dan tidak, dan dalam situasi apa pengecualian diperbolehkan. Pelanggan HMO biasanya diberi akses buku atau situs web yang mencantumkan semua layanan, fasilitas, rumah sakit, dokter, dan terapis yang tercakup. Layanan dan biaya di luar jaringan harus ditentukan dan dicantumkan juga.
Karena sangat hemat biaya, rencana kesehatan HMO terus menjadi tren yang berkembang di industri asuransi kesehatan. Mereka juga sangat menarik bagi pemerintah yang mendanai asuransi kesehatan untuk beberapa warga negara. Organisasi pemeliharaan kesehatan populer di sejumlah negara, termasuk Amerika Serikat dan Swiss.