Manajer klaim asuransi adalah individu yang memproses klaim untuk pembayaran, menjawab pertanyaan apa pun tentang klaim tersebut, dan meneruskan kekhawatiran kepada penyelia atau penyelidik. Proses persetujuan klaim mungkin sedikit berbeda, tergantung pada produk asuransi dan perusahaan asuransi. Misalnya, produk asuransi jiwa mungkin hanya memerlukan sertifikat kematian untuk memproses klaim. Klaim asuransi kesehatan bisa jauh lebih rumit, yang melibatkan konsultasi dan pra-persetujuan pengobatan.
Setelah klaim masuk, manajer klaim asuransi, juga dikenal sebagai penyesuai klaim asuransi, akan melihat polis spesifik yang bersangkutan. Manajer kemudian akan membandingkan sifat klaim dengan yang tercakup dalam polis. Jika ada kecocokan, atau kecocokan sebagian, manfaat penuh atau manfaat sebagian dapat dibayarkan. Misalnya, jika prosedur medis ditanggung, tetapi tertanggung menggunakan dokter di luar jaringan, mungkin hanya sebagian dari klaim yang akan dibayarkan. Pasien bertanggung jawab untuk sisanya.
Mungkin ada banyak waktu ketika klaim ditunda atau ditolak mentah-mentah. Hal ini dapat terjadi ketika manajer klaim asuransi percaya bahwa prosedur yang tepat untuk membuat klaim tidak diikuti, sebagaimana diuraikan dalam perjanjian asuransi. Dalam kasus seperti itu, mungkin ada prosedur banding yang tersedia bagi pemegang polis asuransi. Manajer klaim asuransi mungkin harus mengajukan laporan yang merinci dengan tepat mengapa klaim tersebut ditunda atau ditolak.
Dalam kasus keterlambatan, ini biasanya karena manajer klaim asuransi memiliki alasan untuk percaya bahwa mungkin ada penipuan yang dilakukan. Ini paling sering terjadi dalam kasus asuransi mobil dan asuransi jiwa. Ini memiliki potensi penipuan yang lebih besar hanya karena beberapa klaim mungkin sulit diverifikasi. Dalam kasus seperti itu, penundaan biasanya disebabkan oleh fakta bahwa perusahaan asuransi ingin melakukan penyelidikan sendiri atas keabsahan klaim. Jika, pada akhir penyelidikan, tidak ada bukti substansial penipuan yang dapat ditemukan, klaim kemungkinan akan disetujui.
Proses untuk menjadi manajer klaim asuransi biasanya melibatkan minimal gelar Sarjana. Kebanyakan dari mereka yang tertarik pada bidang asuransi fokus pada bisnis, administrasi bisnis atau keuangan. Ini adalah mata pelajaran yang umumnya berhubungan langsung dengan bidang asuransi, dan juga memberikan latar belakang yang baik untuk bekerja di bidang lain juga. Juga dimungkinkan bagi agen asuransi, dengan atau tanpa gelar sarjana, untuk pindah ke posisi manajer klaim.