Medicare adalah program asuransi kesehatan terbesar di Amerika Serikat untuk individu berusia 65 tahun ke atas. Ini juga mencakup individu-individu tertentu di bawah usia 65 yang cacat atau yang memiliki Penyakit Ginjal Tahap Akhir (End-Stage Renal Disease/ESRD). Untuk melayani populasi yang begitu besar dengan cepat dan efisien sambil memberikan informasi yang tepat kepada dokter dan pasien, Sistem Pengodean Prosedur Umum Perawatan Kesehatan (HCPCS) diadopsi. Sistem ini menggunakan seperangkat kode standar, juga dikenal sebagai kode Medicare, yang digunakan penyedia untuk mengidentifikasi layanan medis yang mereka berikan kepada pasien.
HCPCS terdiri dari dua kategori, Level I dan Level II. Level I didasarkan pada kode Current Procedural Technology (CPT) American Medical Association (AMA). Kode Level I menyediakan cara bagi penyedia layanan kesehatan untuk berkomunikasi satu sama lain tentang layanan dan prosedur yang diterima pasien. Level II dikembangkan untuk mengkode item yang sebelumnya tidak diidentifikasi di Level I, seperti peralatan medis tahan lama dan perangkat medis lainnya. Kode Medicare digunakan terutama untuk pasien Medicare dan dikelola bersama oleh Medicare dan AMA.
Kode Level I terdiri dari lima angka numerik. Contoh kode CPT/Level I adalah 31290 untuk endoskopi hidung/sinus. Kode HCPCS Level II adalah alfanumerik. Contoh kode Level II adalah D5110 untuk gigi palsu.
Kode Medicare sering digunakan bersama dengan kode International Classification of Diseases (ICD) pada berbagai formulir pasien termasuk, namun tidak terbatas pada, catatan dan tagihan. Kode ICD digunakan untuk mengidentifikasi penyakit medis atau kondisi kesehatan apa pun. Setiap kondisi kesehatan memiliki serangkaian kode uniknya sendiri. Contoh kode ICD adalah seri 010.0-010.9; A15.7 dan A16.7. Kode-kode khusus ini digunakan untuk mengklasifikasikan kompleks tuberkulosis primer.
Kode Medicare dan kode ICD penting dalam hal manfaat dan cakupan pasien Medicare. Kode ICD pada dasarnya menggambarkan kondisi kesehatan. Berdasarkan kondisi kesehatan tertentu, prosedur dan layanan tertentu mungkin atau mungkin tidak ditanggung oleh Medicare atau otoritas penagihan lainnya. Apa pun yang dikodekan secara salah berisiko tidak ditanggung oleh Medicare yang menyebabkan penyedia layanan kesehatan tidak mendapatkan penggantian dan/atau pasien membayar biaya sendiri yang tidak perlu.
Untuk penyedia layanan kesehatan, kode HCPCS juga memastikan kesinambungan di antara pasien Medicare. Pasien Medicare yang menerima layanan pertanggungan yang sama dapat diyakinkan bahwa mereka akan menerima penggantian yang sama dari Medicare.