Asuransi kesehatan HMO adalah jaminan kesehatan yang ditawarkan oleh organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO. Jenis asuransi kesehatan ini dianggap sebagai bagian dari layanan medis prabayar di mana anggota organisasi dapat memperoleh layanan medis dari sekelompok dokter dan fasilitas perawatan kesehatan tertentu. Struktur sebagian besar opsi asuransi kesehatan HMO berbeda dari opsi asuransi kesehatan lainnya karena pertanggungan hanya berlaku jika anggota menggunakan layanan dokter dan fasilitas yang memiliki perjanjian kontrak dengan organisasi.
Meskipun ada beberapa perbedaan dalam struktur operasi, sebagian besar rencana asuransi kesehatan HMO mengharuskan setiap anggota memilih dokter perawatan primer. Dokter ini berfungsi sebagai saluran yang melaluinya semua layanan medis yang diberikan di bawah rencana harus diatur. Misalnya, jika seorang anggota merasa perlu menemui spesialis apa pun, dia harus terlebih dahulu menerima rujukan dari dokter perawatan primer sebelum HMO akan memberikan kompensasi kepada spesialis untuk layanan yang diberikan. Di luar keadaan darurat medis, anggota harus selalu melalui dokter perawatan primer sebelum mencari jenis perawatan medis yang ditanggung dari profesional kesehatan lain, bahkan jika profesional tersebut juga merupakan bagian dari jaringan HMO.
Tujuan perawatan HMO secara umum adalah untuk memberikan layanan medis yang terjangkau dan kompeten kepada sebanyak mungkin orang. Pada saat yang sama, struktur asuransi kesehatan HMO juga dirancang untuk menghilangkan perawatan palsu, tes, dan faktor lain yang sering menaikkan biaya perawatan medis. Kedua tujuan utama ini membantu meningkatkan daya tarik asuransi kesehatan HMO di Amerika Serikat selama tahun 1970-an, mendorong sejumlah perusahaan untuk beralih dari opsi asuransi kesehatan yang lebih tradisional ke rencana HMO.
Penyedia asuransi kesehatan HMO biasanya berfungsi dalam salah satu dari dua model. Dengan model kelompok, rumah sakit membuat kontrak dengan dokter di wilayah geografis tertentu untuk memberikan layanan kepada anggota yang tinggal di wilayah tersebut. Para dokter dibayar biaya bulanan untuk setiap anggota HMO yang ditempatkan di bawah perawatan mereka, dengan ketentuan mereka memberikan layanan dasar minimum yang ditentukan. Dengan model kelompok independen ini, para dokter masih bebas menerima pasien yang tidak terkait dengan HMO dan yang tercakup dalam rencana asuransi lain.
Ada juga model kelompok yang dikenal sebagai kelompok tawanan. Dalam skenario ini, praktik kelompok dibuat oleh HMO untuk tujuan melayani pasien HMO. Para dokter yang terkait dengan praktik tersebut tidak menerima pasien non-HMO dan menerima kompensasi mereka dalam bentuk pembayaran bulanan untuk setiap anggota HMO yang ditugaskan untuk perawatan mereka.
Selain dua model kelompok, ada juga model staf. Dengan pendekatan ini, para dokter berbasis di fasilitas yang dimiliki dan dioperasikan oleh HMO, dan merupakan karyawan penuh waktu di organisasi tersebut. Alih-alih membayar bulanan berdasarkan jumlah pasien yang ditugaskan ke dokter, setiap profesional kesehatan dibayar gaji.
Selama bertahun-tahun, asuransi kesehatan HMO telah menjadi subyek kontroversi. Pendukung jenis pertanggungan medis ini mencatat bahwa struktur sebagian besar organisasi HMO telah menyebabkan pengurangan kinerja prosedur dan perawatan yang tidak perlu dalam beberapa kasus. Selain itu, ketentuan untuk pemeriksaan tahunan sebagai perlindungan juga disebut-sebut sebagai salah satu tanda pendekatan proaktif yang dimiliki sebagian besar organisasi HMO terhadap kesejahteraan medis anggota.
Penentang rencana asuransi kesehatan HMO mencatat bahwa banyak rencana memberikan pembayaran bulanan tetap untuk setiap anggota yang ditugaskan ke dokter perawatan primer tertentu. Jika ada sangat sedikit dokter yang berafiliasi dengan HMO di lokasi tertentu, ini dapat menyebabkan satu dokter perawatan primer dibanjiri dengan sejumlah besar pasien. Akibatnya, jumlah waktu yang dapat dihabiskan dokter dengan setiap pasien mungkin terbatas dan dengan demikian berdampak pada kualitas perawatan medis yang diberikan.
Sementara beberapa antusiasme awal untuk asuransi kesehatan HMO telah agak mendingin di Amerika Serikat, pendekatan terhadap perawatan kesehatan ini tetap menjadi alternatif yang layak. Masih ada beberapa perusahaan asuransi kesehatan HMO yang beroperasi, kebanyakan dari mereka telah menyempurnakan model asli dari tahun 1970-an sehingga beberapa masalah operasional tahun lalu tidak lagi ada.