Diagnosa keperawatan adalah alat yang digunakan oleh perawat untuk mengidentifikasi kebutuhan spesifik pasien yang termasuk dalam ruang lingkup praktik keperawatan. Mendiagnosis adalah salah satu langkah pertama dalam mengembangkan rencana perawatan, dan didasarkan pada rekomendasi dokter, evaluasi catatan pasien, dan pemeriksaan pasien secara langsung. Perawat melihat semua informasi dan menentukan area yang dapat menyebabkan masalah atau komplikasi bagi pasien.
Untuk memahami apa itu diagnosis keperawatan, penting untuk memahami apa yang bukan. Perawat tidak membuat diagnosis medis, karena ini berada di luar ruang lingkup praktik mereka. Menentukan penyebab yang mendasari suatu kondisi jatuh pada dokter dan ahli bedah, sementara perawat melihat bagaimana penyakit itu mempengaruhi area lain dari kehidupan pasien yang dapat ditingkatkan melalui asuhan keperawatan. Misalnya, seorang dokter mendiagnosis pasien dengan penyakit jantung dan merekomendasikan diet rendah garam, sementara seorang perawat mendiagnosis pasien dengan defisit belajar terkait dengan mengikuti diet terapeutik dan mengembangkan rencana untuk mendidik pasien.
Ada beberapa jenis diagnosis keperawatan yang berbeda — empat di antaranya mengidentifikasi masalah atau potensi masalah — dan diagnosis keperawatan kesehatan yang mengidentifikasi kekuatan pasien. Diagnosis aktual didasarkan pada masalah yang ada saat ini, seperti diare. Diagnosis yang mungkin mengidentifikasi masalah yang mungkin ada, tetapi belum dikonfirmasi. Suatu masalah yang berpotensi menjadi masalah berdasarkan status kesehatan saat ini ditulis sebagai diagnosis risiko. Ketika seorang pasien memiliki aktual atau risiko untuk sekelompok masalah terkait, seperti stres pasca-trauma, masalah tersebut dikelompokkan bersama dalam diagnosis sindrom.
Secara umum, diagnosis keperawatan terdiri dari setidaknya dua bagian: diagnosis itu sendiri dan alasan untuk diagnosis. Misalnya, jika pasien istirahat total di tempat tidur dan tidak dapat sering bergerak, perawat dapat mendiagnosis risiko sindrom disuse yang berhubungan dengan gangguan mobilitas. Diagnosis aktual dan potensial melangkah lebih jauh dan menambahkan bukti kondisi setelah bagian “berhubungan dengan”. Diagnosis keperawatan tiga bagian untuk nyeri dapat dibaca sebagai “nyeri yang berhubungan dengan pembedahan seperti yang dimanifestasikan oleh pasien yang mengatakan bahwa dia kesakitan.” Mungkin terdengar berlebihan untuk menyebutkan rasa sakit dua kali, tetapi ini penting karena ini mengidentifikasi bagaimana perawat menentukan diagnosis.
Setelah diagnosis keperawatan dibuat, perawat harus menindaklanjutinya dengan menentukan tujuan untuk menyelesaikan masalah serta rencana untuk mencapai hasil tersebut. Bila ada lebih dari satu diagnosis, perawat harus memprioritaskannya berdasarkan diagnosis yang paling mendesak. Kondisi pasien dapat sering berubah selama mereka tinggal di fasilitas, dan perawat harus siap untuk menyesuaikan diagnosis mereka.