Rencana perawatan kesehatan dapat dipecah menjadi beberapa jenis, dan orang yang membeli asuransi kesehatan harus mengetahui perbedaan dalam rencana ini. Mungkin ada beberapa masalah dengan mendefinisikan rencana perawatan kesehatan, karena beberapa organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) menyebut kebijakan mereka “rencana”, sementara perusahaan lain mungkin menyebut berbagai jenis asuransi kesehatan “asuransi.” Adalah tepat untuk menggunakan istilah rencana untuk merujuk pada sebagian besar jenis asuransi kesehatan di AS.
Rencana perawatan kesehatan dapat didefinisikan sebagai metode asuransi di mana orang mengatur sebelumnya sejumlah pembayaran untuk mendapatkan cakupan harga yang dikurangi secara signifikan untuk sebagian besar kebutuhan medis. Rencana dapat bervariasi dan memiliki hal-hal seperti maksimum seumur hidup atau batas pertanggungan, pengecualian untuk pertanggungan, pengurangan yang harus dipenuhi sebelum uang dikembalikan kepada tertanggung atau penyedia, dan pembayaran bersama. Yang terakhir adalah umum di banyak rencana perawatan kesehatan dan mengacu pada jumlah pembayaran yang ditentukan per layanan, seperti kunjungan dokter.
Pada dasarnya ada empat jenis rencana perawatan kesehatan yang mungkin dimiliki orang. Medis utama, organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO), Organisasi Penyedia Pilihan (PPO), dan paket Point of Service (POS). Beberapa orang mungkin memiliki jenis perawatan kesehatan lain seperti rencana diskon kesehatan atau asuransi bencana. Paket diskon dapat membantu mendiskon beberapa layanan yang diberikan dan rencana bencana cenderung hanya mencakup perawatan kesehatan ketika perawatan menjadi sangat mahal.
Medis besar kadang-kadang bisa disebut asuransi kesehatan tradisional. Dalam model ini, orang melihat dokter pilihan mereka dan membayar mereka saat mereka menerima layanan. Mereka kemudian mengajukan dengan asuransi mereka untuk menerima kembali sejumlah pembayaran mereka. 80% dari pembayaran adalah penggantian umum.
Dalam rencana medis utama, orang sering kali memiliki pengurangan yang harus mereka penuhi sebelum asuransi kesehatan melakukan penggantian, dan pengurangan biasanya diperbarui setiap tahun. Jenis rencana ini dapat memiliki pengecualian untuk cakupan, tetapi mereka menawarkan banyak pilihan di mana penyedia medis untuk dilihat. Mereka menjadi kurang umum dengan diperkenalkannya jenis rencana perawatan kesehatan lainnya.
Model alternatif adalah HMO, yang berfungsi untuk membatasi akses dan membuat kontrak dengan penyedia tertentu. Di bawah jenis rencana ini, orang melihat dokter atau petugas kesehatan lain dan fasilitas yang kontrak dengan rencana HMO. Ketika mereka perlu menemui spesialis, mereka juga dapat memilih dari daftar penyedia spesialis, dan hanya pada kesempatan langka orang dapat melihat spesialis yang tidak terikat kontrak dengan rencana tersebut. Mereka mungkin memerlukan persetujuan untuk menemui spesialis atau menjalani rawat inap yang direncanakan, jika mereka menginginkan penggantian biaya untuk perawatan.
Di bawah sebagian besar HMO, orang mungkin memiliki pengurangan kecil, tetapi cenderung membayar pembayaran bersama sebagai bagian dari biaya mereka. Mereka biasanya tidak perlu meminta penggantian karena profesional medis mengajukan uang tambahan yang terutang kepada perusahaan asuransi kesehatan. Ini dapat berarti kewajiban untuk membayar layanan medis dimulai dan diakhiri dengan pembayaran bersama, yang dapat dilakukan dengan nyaman.
PPO mirip dengan rencana HMO kecuali bahwa orang dapat memilih untuk melihat spesialis di luar daftar penyedia pilihan. Ketika mereka melakukannya, rencana tersebut beroperasi seperti asuransi kesehatan utama dan akan membayar persentase dari biaya orang tersebut. Kebanyakan orang menggunakan penyedia pilihan, yang berarti mereka membayar pembayaran bersama seperti di HMO. Satu perbedaan adalah bahwa rujukan biasanya tidak diperlukan untuk menemui spesialis.
Paket titik layanan adalah paket HMO/PPO hybrid. Orang-orang memiliki penyedia pilihan tetapi cenderung membutuhkan rujukan untuk menemui spesialis. Tanpa rujukan, mereka mungkin bertanggung jawab atas seluruh biaya perawatan spesialis. Mereka dapat menemui spesialis di dalam atau di luar jaringan rencana kesehatan, tetapi biasanya memerlukan rujukan terlebih dahulu.
Sebagian besar paket perawatan kesehatan ini memerlukan pembayaran rutin. Orang mungkin mendapatkan rencana melalui pekerjaan mereka, asosiasi profesional, secara pribadi, atau melalui beberapa program kesehatan pemerintah. Sebagian besar rencana berasal dari perusahaan asuransi swasta dan jumlah pilihan dalam jenis rencana yang tersedia dapat bervariasi. PPO dan POS cenderung sedikit lebih mahal daripada HMO, dan medis utama dapat bervariasi dalam harga pertanggungan.