Managed care är ett tillvägagångssätt för sjukvård som syftar till att effektivisera tjänster och tillhandahålla sjukvård som är kvalitet och kostnadseffektiv. Genom övervakning, övervakning och rådgivning försöker hanterade vårdprogram säkerställa en viss vårdstandard, mäta prestanda och kontrollera kostnaderna. Dessutom försöker vissa hanterade vårdplaner hjälpa medlemmar att hålla sig friska genom att förebygga.
Hanterade vårdplaner täcker vanligtvis en del eller alla kostnaderna för att få sjukvårdstjänster. Medlemmar av sådana planer uppmuntras vanligtvis, om det inte krävs, att söka tjänster från ett nätverk av godkända leverantörer. Vissa hanterade vårdplaner tillåter medlemmar att få tjänster från leverantörer utanför nätverket. Sådana planer täcker dock vanligtvis mindre av notan när en deltagande leverantör inte används.
Hanterade vårdplaner inkluderar komponenter för användningsgranskning som är avsedda att övervaka och hålla reda på vilka typer och mängder tjänster som erhålls av medlemmar. Metoder för ersättning från leverantörer är en annan primär komponent i hanterade vårdplaner. Dessa metoder används för att avskräcka medlemmar från att ta emot vårdtjänster som anses onödiga, enligt riktlinjerna i planen.
För att hindra medlemmar från att få onödiga tjänster kräver många hanterade vårdplaner att medlemmar ska erhålla godkännande innan de får vissa tjänster. En annan metod för att förhindra oseriös vård innebär att tillhandahålla ekonomiska incitament till leverantörer för att eliminera onödiga tjänster. Andra metoder för att kontrollera överflödiga kostnader används också.
Föredragna leverantörsorganisationer (PPO), hälsovårdsorganisationer (HMOs), point-of-service (POS) och primärvårdsfallshantering (PCCM) är de fyra vanligaste typerna av hanterade vårdarrangemang. PPO arbetar för att sänka sjukvårdskostnaderna genom att ingå avtal med ett nätverk av leverantörer. Var och en av leverantörerna i detta nätverk samtycker till att erbjuda tjänster till lägre ersättningssatser än normala. Beroende på planen måste nätverksleverantörer uppfylla specifika krav för att kunna delta i programmet.
HMOs har leverantörsnätverk som är helt exklusiva. Ofta kommer en HMO att använda primärvårdsläkare (PCP) som grindvakter för medlemsvård. I grund och botten är varje medlem tilldelad eller väljer en PCP som ansvarar för att tillhandahålla allmän vård, samt ordna eventuella nödvändiga remisser till specialister eller sjukhus.
Andra HMO fungerar annorlunda. De tillåter medlemmar att söka tjänster från alla godkända nätverksleverantörer eller specialister utan remiss. Många HMO har ersättningssystem på plats, liksom andra metoder för att förhindra onödiga tjänster och kostnader.
POS-hanterade vårdplaner tillåter medlemmar att välja att använda leverantörer utanför eller inom det godkända leverantörsnätverket. Medlemmar som söker vård hos leverantörer inom nätet betalar mindre än de som använder leverantörer utanför nätet. Ofta kräver dessa planer gatekeepers att auktorisera vissa tjänster inom nätverket. Sådant tillstånd krävs dock vanligtvis inte för vård som söks utanför nätverket.
PCCM hanterade vårdplaner fungerar uteslutande inom gränserna för Medicaid-programmet. I sådana planer betalar Medicaid varje PCP ett penningbelopp för att hantera vården av planmedlemmar. Leverantörer får också ersättning för att tillhandahålla hälso- och sjukvårdstjänster på en avgift för tjänst.