Managed care adalah pendekatan terhadap perawatan kesehatan yang dimaksudkan untuk merampingkan layanan dan memberikan perawatan kesehatan yang berkualitas dan hemat biaya. Melalui pengawasan, pemantauan, dan pemberian nasihat, program perawatan terkelola berusaha untuk memastikan standar perawatan tertentu, mengukur kinerja, dan mengendalikan biaya. Selain itu, beberapa rencana perawatan terkelola berusaha membantu anggota tetap sehat melalui pencegahan.
Rencana perawatan terkelola biasanya mencakup sebagian atau semua biaya untuk mendapatkan layanan kesehatan. Anggota rencana tersebut biasanya didorong, jika tidak diperlukan, untuk mencari layanan dari dalam jaringan penyedia yang disetujui. Beberapa rencana perawatan terkelola memungkinkan anggota untuk mendapatkan layanan dari penyedia di luar jaringan. Namun, rencana tersebut biasanya mencakup lebih sedikit dari tagihan ketika penyedia yang berpartisipasi tidak digunakan.
Rencana perawatan terkelola mencakup komponen tinjauan pemanfaatan yang dimaksudkan untuk mengawasi dan melacak jenis dan jumlah layanan yang diperoleh anggota. Metode penggantian penyedia adalah komponen utama lain dari rencana perawatan terkelola. Metode ini digunakan untuk mencegah anggota menerima layanan kesehatan yang dianggap tidak perlu, sesuai dengan pedoman rencana.
Untuk mencegah anggota mendapatkan layanan yang tidak perlu, banyak rencana perawatan terkelola mengharuskan anggota untuk mendapatkan persetujuan sebelum menerima layanan tertentu. Metode lain untuk mencegah perawatan sembrono melibatkan pemberian insentif keuangan kepada penyedia untuk menghilangkan layanan yang tidak penting. Metode lain untuk mengendalikan biaya yang berlebihan juga digunakan.
Organisasi penyedia pilihan (PPO), organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO), program point-of-service (POS), dan manajemen kasus perawatan primer (PCCM) adalah empat jenis pengaturan perawatan terkelola yang paling umum. PPO bekerja untuk menurunkan biaya perawatan kesehatan dengan membuat kontrak dengan jaringan penyedia. Masing-masing penyedia di jaringan ini setuju untuk menawarkan layanan dengan tarif penggantian yang lebih rendah dari biasanya. Tergantung pada paketnya, penyedia jaringan harus memenuhi persyaratan khusus agar dapat berpartisipasi dalam program.
HMO memiliki jaringan penyedia yang sepenuhnya eksklusif. Seringkali, HMO akan menggunakan dokter perawatan primer (PCP) sebagai penjaga gerbang untuk perawatan anggota. Pada dasarnya, setiap anggota ditugaskan atau memilih PCP yang bertanggung jawab untuk memberikan perawatan umum, serta mengatur rujukan yang diperlukan ke spesialis atau rumah sakit.
HMO lain beroperasi secara berbeda. Mereka mengizinkan anggota untuk mencari layanan dari penyedia atau spesialis jaringan yang disetujui, tanpa rujukan. Banyak HMO memiliki sistem penggantian, serta metode lain untuk mencegah layanan dan biaya yang tidak perlu.
Paket perawatan terkelola POS memungkinkan anggota memilih untuk menggunakan penyedia di luar atau di dalam jaringan penyedia yang disetujui. Anggota yang mencari perawatan dari penyedia di dalam jaringan membayar lebih sedikit daripada mereka yang menggunakan penyedia di luar jaringan. Seringkali, rencana ini memerlukan penjaga gerbang untuk mengotorisasi layanan tertentu dalam jaringan. Namun, otorisasi tersebut biasanya tidak diperlukan untuk perawatan yang dicari di luar jaringan.
Rencana perawatan terkelola PCCM beroperasi secara eksklusif dalam batas-batas program Medicaid. Dalam rencana tersebut, Medicaid membayar setiap PCP sejumlah uang untuk mengelola perawatan anggota rencana. Penyedia diganti untuk menyediakan layanan kesehatan atas dasar biaya-untuk-layanan juga.