Catatan SOAP adalah ringkasan yang ditulis oleh dokter atau profesional perawatan kesehatan lainnya yang menjelaskan bagaimana keadaan pasien. Istilah SOAP adalah akronim dari kata subjektif, objektif, penilaian, dan rencana; empat kata ini menggambarkan empat bagian yang membentuk nada. Biasanya catatan tersebut digunakan untuk menilai kemajuan yang telah dibuat pasien sejak evaluasi terakhir. Dokter atau profesional perawatan kesehatan lainnya menulis catatan ini setiap hari tentang pasien di rumah sakit, dan juga menulisnya untuk janji rawat jalan tindak lanjut. Catatan SOAP merupakan bagian penting dari rekam medis, dan juga penting untuk keperluan penagihan medis.
Bagian subjektif dari catatan SOAP mencakup informasi tentang bagaimana perasaan pasien. Ini dapat mencakup gejala yang dialami pasien, serta bagaimana gejala ini berkembang dari waktu ke waktu. Untuk pasien rawat inap, bagian ini juga dapat mencakup pendapat perawat tentang keadaan pasien, dan apakah pasien memiliki masalah besar pada hari sebelumnya.
Informasi yang dapat diukur dan diamati termasuk dalam bagian objektif dari catatan SOAP. Bagian ini sering dimulai dengan pencatatan tanda-tanda vital, termasuk suhu, tekanan darah, laju pernapasan, dan denyut jantung. Bagian selanjutnya dari catatan tersebut mencakup temuan dari pemeriksaan fisik yang dilakukan oleh dokter atau profesional perawatan kesehatan lainnya. Selanjutnya, hasil tes laboratorium atau studi pencitraan disertakan.
Evaluasi dan ringkasan kondisi pasien termasuk dalam bagian penilaian catatan SOAP. Seringkali, bagian ini mencakup berbagai diagnosis yang dimiliki pasien. Ini membahas seberapa baik pasien melakukan rejimen pengobatannya. Jika pasien tidak memiliki diagnosis medis karena informasi masih dikumpulkan, gejala yang dialami pasien dibahas di bagian ini.
Akhirnya, catatan SOAP berakhir dengan rencana. Untuk pasien rawat inap, ini biasanya mencakup tes, studi, pengobatan, atau perawatan lain apa yang harus dilakukan pada hari berikutnya. Selain itu, itu juga dapat mencakup rencana jangka panjang tentang kapan pasien dapat dipulangkan. Untuk pasien rawat jalan, rencananya akan dibahas mengenai regimen pengobatan yang akan diikuti hingga janji berikutnya. Bagian penilaian dan rencana dari catatan sering digabungkan, dan rencana diberikan segera setelah penilaian gejala atau diagnosis tertentu.
Catatan SOAP merupakan bagian penting dari rekam medis, dan dianggap sebagai dokumen hukum yang merangkum interaksi antara pasien dan dokter. Catatan ini juga digunakan untuk tujuan penagihan medis. Pasien yang lebih kompleks akan memiliki catatan yang lebih panjang yang membahas lebih banyak topik, dan penggantian biaya akan lebih tinggi untuk kasus ini.