Sebuah organisasi pemeliharaan kesehatan (HMO) adalah jenis tertentu dari rencana perawatan kesehatan di Amerika Serikat. Tidak seperti cakupan perawatan kesehatan tradisional, organisasi pemeliharaan kesehatan menetapkan pedoman di mana dokter dapat beroperasi dan pembatasan profesional kesehatan yang dapat digunakan pasien. Rata-rata, cakupan perawatan kesehatan melalui penggunaan HMO lebih murah daripada asuransi kesehatan tradisional yang sebanding, dengan trade-off batasan pada berbagai perawatan yang tersedia.
Sejarah
HMO berakar pada awal abad ke-20, ketika bisnis mulai menawarkan program medis prabayar kepada karyawan mereka di mana perawatan mereka dirawat selama itu termasuk dalam ruang lingkup prosedur yang diizinkan. Jenis cakupan ini berhasil dengan baik sepanjang pertengahan abad ke-20, hingga penggunaannya mulai menurun pada akhir 1960-an dan awal 1970-an. Pada tahun 1973, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS mengesahkan Undang-Undang Organisasi Pemeliharaan Kesehatan, yang mendorong dan terkadang mengharuskan bisnis tertentu untuk memasukkan HMO di antara opsi perawatan kesehatan yang mereka tawarkan kepada karyawan mereka.
Biaya untuk Pasien
Pasien yang merupakan bagian dari organisasi pemeliharaan kesehatan memang dikenakan biaya tertentu selain premi asuransi yang mereka bayarkan. Mereka biasanya harus membayar co-pay kecil ketika mereka menggunakan layanan tertentu. Selain itu, jika pasien memilih untuk menggunakan penyedia layanan kesehatan atau spesialis yang tidak memiliki kontrak dengan HMO — penyedia “di luar jaringan” alih-alih penyedia “dalam jaringan” — pasien harus membayar sendiri seluruh biaya atau diri.
Harga yang Dikurangi
Cara organisasi pemeliharaan kesehatan dapat menawarkan perawatan kesehatan yang lebih murah ada dua. Pertama, dengan membuat kontrak dengan penyedia layanan kesehatan tertentu dan menangani pasien dalam jumlah besar, HMO dapat menegosiasikan harga yang lebih rendah daripada yang seharusnya harus dibayar oleh pasien. Kedua, dengan menghilangkan pertanggungan asuransi untuk perawatan yang dianggap tidak perlu oleh HMO dan berfokus pada perawatan kesehatan preventif dengan memperhatikan kesehatan jangka panjang para anggotanya, HMO dapat mengurangi biayanya sendiri.
Menggunakan Rencana
Ketika seseorang bergabung dengan organisasi pemeliharaan kesehatan, dia biasanya diminta untuk memilih dokter perawatan primer (PCP). Dokter ini kemudian bertindak sebagai agen HMO dalam menentukan perawatan yang dibutuhkan pasien. Ketika dokter perawatan primer menentukan bahwa pasien membutuhkan perawatan yang tidak dapat ditawarkan oleh PCP, dia akan merujuk pasien ke spesialis yang dapat memenuhi kebutuhan perawatan kesehatan pasien. Misalnya, pasien yang mengalami nyeri kaki kronis mungkin dirujuk ke ahli penyakit kaki, atau pasien yang mengalami nyeri dada berulang mungkin dirujuk ke spesialis kesehatan jantung. Kunjungan darurat dikecualikan dari batasan rujukan ini, tentu saja, dan dalam banyak kasus, wanita dapat memilih sendiri dokter kandungan/ginekolog (OB/GYN).
Pro dan kontra
Manfaat jangka panjang dari organisasi pemeliharaan kesehatan menjadi bahan perdebatan. Para pendukung menunjukkan bahwa HMO menawarkan perawatan kesehatan berbiaya rendah kepada orang-orang yang mungkin tidak memiliki asuransi kesehatan. Kritikus berpendapat bahwa karena pembatasan ditempatkan pada perawatan dan dokter didorong untuk menghindari merujuk pasien bila memungkinkan, hasilnya adalah banyak penyakit serius dan kondisi medis tidak diobati.