Penggantian obat menunjukkan situasi di mana baik perusahaan obat dibayar oleh pihak ketiga untuk semua atau sebagian dari resep, atau di mana pihak ketiga membayar konsumen sebagian atau seluruh harga resep. Berbagai perusahaan asuransi dapat menangani proses dengan cara yang berbeda, dan dalam beberapa kasus mungkin tergantung pada produsen obat. Penggantian obat seringkali merupakan manfaat dari rencana asuransi kesehatan, meskipun tidak semua rencana menawarkan manfaat obat resep.
Dalam kasus di mana produsen obat diganti, konsumen bertanggung jawab untuk melakukan sangat sedikit selain pergi ke lokasi dan mengambil obat. Bergantung pada rencananya, konsumen mungkin perlu menawarkan sejumlah uang untuk biaya resep yang dikenal sebagai pembayaran bersama. Apotek kemudian menangani sisa transaksi dengan menyerahkan klaim kepada perusahaan asuransi dengan mencatat obat pilihan, resep, tanggal diisi, dan informasi relevan lainnya. Ini dapat dilakukan baik dalam bentuk kertas atau melalui jaringan elektronik.
Untuk rencana penggantian obat yang mengandalkan pasien untuk menangani klaim, pasien umumnya harus membayar seluruh biaya resep di muka. Hal ini dapat membuat setidaknya kesulitan sementara bagi pasien sampai uang dikembalikan. Seringkali, ini mungkin merupakan metode yang dipilih perusahaan asuransi untuk mendorong pasien minum obat generik, yang akan mengurangi pengeluaran sementara untuk pasien dan perusahaan asuransi. Perputaran untuk penggantian obat dapat bervariasi di setiap perusahaan dan jumlah klaim yang diproses.
Apa pun metode yang digunakan, tren umum dalam strategi penggantian obat adalah mendorong penggunaan lebih banyak obat generik. Hal ini secara signifikan dapat mengurangi biaya untuk perusahaan asuransi. Misalnya, pada kuartal kedua tahun 2009, harga rata-rata obat bermerek adalah sekitar $143 Dolar AS (USD). Biaya setara generik rata-rata $20.48 USD. Selain strategi membuat pasien membayar biaya di muka, beberapa perusahaan obat mendorong penggunaan obat generik dengan hanya membayar sebagian kecil obat bermerek jika obat generik tersedia, dibandingkan membayar semua atau hampir semua obat generik. umum.
Tidak semua perusahaan yang menawarkan penggantian obat akan membuat semua obat tersedia di bawah rencana tersebut. Misalnya, beberapa obat dapat dianggap sebagai peningkatan kualitas hidup, dan oleh karena itu bersifat opsional dan tidak dapat diganti. Penyedia asuransi tertentu mungkin juga memiliki hubungan dengan produsen obat tertentu, dan memiliki manfaat eksklusif dengan produsen tersebut. Apalagi obat baru biasanya harus melalui proses evaluasi sebelum dikenakan penggantian. Mereka yang tidak yakin dengan apa yang ditawarkan oleh rencana penggantian obat mereka harus memeriksa dengan perusahaan asuransi mereka sebelum mengisi resep.