Penggantian penyedia adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan pembayaran untuk layanan yang diberikan yang dikirimkan oleh perusahaan asuransi kepada penyedia yang memenuhi syarat seperti dokter atau rumah sakit. Ketentuan penggantian yang tepat akan tergantung pada ketentuan yang mengatur pengajuan klaim dan evaluasi layanan yang diberikan kepada pasien. Selain itu, persetujuan selanjutnya atas klaim tersebut dan jumlah penggantian penyedia yang dikeluarkan untuk setiap klaim yang diajukan akan bergantung pada syarat dan ketentuan pertanggungan asuransi yang diberikan kepada pasien. Hal ini berlaku untuk rencana asuransi swasta serta manfaat medis dan kesehatan yang dioperasikan oleh pemerintah.
Biasanya, penggantian penyedia terjadi ketika dokter atau fasilitas kesehatan yang disetujui memberikan perawatan medis kepada pihak yang diasuransikan. Alih-alih mengharuskan pasien membayar di muka untuk layanan yang dilakukan, profesional kesehatan mengajukan klaim atas rencana asuransi pasien tersebut. Dengan asumsi bahwa prosedur tercakup dalam ketentuan cakupan perawatan kesehatan, pelapor diganti langsung oleh perusahaan asuransi. Ini berbeda dengan situasi di mana pasien harus membuat pengaturan pembayaran dengan pengasuh, kemudian mengajukan klaim asuransi langsung ke perusahaan asuransi untuk menutup semua atau setidaknya sebagian dari biaya medis.
Ketentuan penggantian biaya penyedia akan bervariasi, tergantung pada hubungan dengan penyedia layanan yang terlibat dan jenis pertanggungan kesehatan yang ditanggung oleh pasien. Dalam beberapa kasus, penyedia mungkin telah membuat kontrak dengan perusahaan asuransi untuk menyediakan jenis perawatan khusus untuk tarif tertentu yang merupakan diskon dari tarif regulernya. Persyaratan pertanggungan mungkin mengharuskan pasien untuk membayar pengurangan atau pembayaran bersama di bagian depan, sementara penyedia setuju untuk mengajukan klaim untuk sisa saldo yang harus dibayar ke rekening pasien. Penyedia asuransi akan meninjau manfaat klaim, membandingkan isi klaim dengan syarat dan ketentuan kontrak asuransi, dan mengeluarkan pembayaran kepada penyedia layanan kesehatan.
Salah satu manfaat dari penggantian penyedia adalah bahwa pasien tidak harus berurusan dengan pengajuan dokumen langsung dengan operator asuransi. Sebaliknya, ini sering ditangani oleh tim akuntansi penyedia layanan kesehatan. Ketika penyakit parah terlibat, ini berarti bahwa pasien dan orang yang dicintainya dapat fokus pada perawatan dan proses pemulihan daripada khawatir tentang membayar layanan di muka dan kemudian menemukan waktu untuk mengajukan klaim dan berurusan dengan operator asuransi. secara langsung. Untuk penyedia, pengaturan penggantian penyedia ini biasanya berarti bahwa pembayaran untuk layanan yang diberikan diterima pada waktu yang tepat, dengan sedikit atau tanpa perlu mencoba untuk menagih jumlah apapun dari pasien dalam pemulihan.